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職工醫(yī)保門診共濟(jì)，讓廣大職工受益。 資料圖
2022年，我省出臺了《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，均衡統(tǒng)一基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
三湘都市報(bào)記者從2月15日召開的湖南省醫(yī)療保障工作會議上了解到，我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策全面落地實(shí)施。截至2022年底，全省享受職工門診共濟(jì)待遇72萬人、141萬人次，基金支出2億元。
■文/視頻 三湘都市報(bào)全媒體記者 李琪
通訊員 歐陽振華 實(shí)習(xí)生 劉杰
2022年
72萬人享受職工門診共濟(jì)待遇
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我省落實(shí)集采任務(wù)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，全省集中帶量采購藥品通用名數(shù)累計(jì)451個、高值醫(yī)用耗材8種，靜態(tài)測算每年可節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用20億元。全力開展打擊欺詐騙保集中整治“回頭看”，現(xiàn)場檢查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院6106家，追回（含處罰）醫(yī)?；?.14億元。
截至2022年底，全省享受職工門診共濟(jì)待遇72萬人。
完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，新增納入醫(yī)院制劑132種，新增納入傳統(tǒng)中藥飲片114種、非傳統(tǒng)中藥飲片437種，將258種急需急用藥品納入“雙通道”管理。
深化醫(yī)保支付方式改革，各統(tǒng)籌區(qū)全部啟動DRG/DIP改革工作，6個統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建立了核心經(jīng)辦、基金財(cái)務(wù)、公共服務(wù)、智能審核、招采管理、宏觀決策大數(shù)據(jù)等6大類20個子系統(tǒng)，已在全省上線運(yùn)行。
此外，全省能提供7項(xiàng)以上醫(yī)保服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）覆蓋率為97%，開展醫(yī)保幫辦代辦服務(wù)的村（社區(qū)）覆蓋率為92%。
2023年
精準(zhǔn)發(fā)力提供更多醫(yī)保支撐
會議強(qiáng)調(diào)，要準(zhǔn)確把握黨中央、國務(wù)院和省委、省政府對醫(yī)保工作的部署要求，為推進(jìn)共同富裕貢獻(xiàn)更多醫(yī)保力量，為保障人民健康提供更多醫(yī)保支撐。2023年，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)要從五大方面精準(zhǔn)發(fā)力、走深走實(shí)：
健全公平統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度體系，落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度，積極推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，抓好醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施。
健全多層次的醫(yī)療保障體系，切實(shí)做好實(shí)施“乙類乙管”后新冠病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障工作，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，支持惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。
健全無死角的醫(yī)保基金安全監(jiān)管體系，強(qiáng)化社會監(jiān)督。
健全集成高效的醫(yī)保協(xié)同治理體系，動態(tài)開展目錄調(diào)整，深化醫(yī)保支付改革，實(shí)現(xiàn)全省集采藥品通用名數(shù)超過480個、高值醫(yī)用耗材超過12種，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。
健全高效便民的醫(yī)保服務(wù)支撐體系，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴(kuò)大門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)43個門診慢特病治療費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算。
延伸
職工醫(yī)保門診共濟(jì)，關(guān)注話題一一解答
湖南省醫(yī)療保障工作會議上，“門診共濟(jì)政策”成為受關(guān)注的話題。隨著我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策全面落地實(shí)施?！肮矟?jì)”之后，個人賬戶如何改進(jìn)？改進(jìn)后具體是多少金額？記者進(jìn)行了了解。
門診共濟(jì)之后，看門診能報(bào)銷多少錢？
據(jù)長沙市醫(yī)保局的解釋，門診報(bào)銷的額度，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別區(qū)分起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例：一級及基層無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報(bào)銷；二級起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報(bào)銷；三級起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報(bào)銷。計(jì)算公式為：實(shí)際報(bào)銷金額=（門診總費(fèi)用-政策范圍外門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。以一個年度為時間單位，起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費(fèi)）累計(jì)總共不超過300元，在職職工最高報(bào)銷1500元，退休人員最高報(bào)銷2000元。
如：張娭毑在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用380元，其中醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用30元，其報(bào)銷金額=（380-30）×70%=245元。
退休職工李爹爹在某三級醫(yī)院門診首次就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2200元，其中醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用120元，其報(bào)銷金額=（2200-120-300）×60%=1068元。
如果退休職工李爹爹本年度內(nèi)再次在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1100元，其中醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用120元，因起付線已達(dá)到300元的累計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，就無需再計(jì)算起付線，其報(bào)銷金額=（1100-120）×60%=588元。
改革后個人賬戶如何劃撥？
對在職職工，單位為其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，個人繳納的部分（即職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%）全部劃入其個人賬戶，簡單來說，就是個人交多少、個人賬戶劃多少。
對退休人員，因退休人員無需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，即75元/月，從完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月開始計(jì)入。
個人賬戶使用范圍擴(kuò)大在哪些方面？
1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
2.參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；
3.參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)；
4.參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)費(fèi)用；
5.其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。
個賬劃入變少了，參保人吃虧了嗎？
綜合來看沒有。
改革前，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用只能由個人賬戶支付。改革后，部分參保人員個人賬戶當(dāng)期計(jì)入會減少，但門診統(tǒng)籌的建立使門診待遇更全面了，真正患病的群眾更受益。
一方面，建立門診統(tǒng)籌，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，實(shí)現(xiàn)整體參保人員的互助共濟(jì)，保障更加充分；另一方面，保留個人賬戶，且可用于個人及配偶、父母、子女在門診就醫(yī)購藥等，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的共濟(jì)；第三方面，個人賬戶計(jì)入辦法更加公平，全省退休人員全部按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，沒有年齡、身份、性別、單位、職業(yè)、級別等差異，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)的公平統(tǒng)一。
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